不稳定性心绞痛的防治

不稳定性心绞痛（Unstable Angina, UA）是急性冠脉综合征（ACS）的一种类型，其防治需结合急性期风险控制与长期二级预防，旨在缓解症状、预防心肌梗死和降低死亡率。以下是综合防治策略：

一、急性期处理

1. 快速评估与危险分层

   症状识别：典型胸痛（压榨性、持续＞10分钟）或非典型症状（如呼吸困难、恶心、出汗、肩背痛），尤其静息时发作或症状加重。

   心电图（ECG）：动态监测ST段压低或T波倒置（可能为一过性）。

   高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：阴性结果需重复检测（0小时和3小时）以排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

   危险分层工具：

     TIMI评分：评估7天内死亡、心肌梗死或需血运重建风险。

     GRACE评分：预测住院及长期死亡率，指导治疗强度。

2. 急性期药物治疗

   抗缺血治疗：

     硝酸甘油：舌下含服（0.5 mg），5分钟可重复，最多3次；无效者需静脉硝酸甘油。

     β受体阻滞剂（如美托洛尔）：无禁忌证时尽早使用，目标心率50-60次/分（避免用于低血压、急性心衰）。

    钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）：用于β受体阻滞剂禁忌或变异型心绞痛。

    抗血小板治疗：

     阿司匹林：负荷剂量300 mg嚼服，维持75-100 mg/d。

     P2Y12抑制剂（如替格瑞洛180 mg负荷，后90 mg bid；或氯吡格雷300-600 mg负荷，后75 mg/d）。

     双联抗血小板（DAPT）**：至少12个月（高危患者需延长）。

     抗凝治疗：

     低分子肝素（如依诺肝素）或**磺达肝癸钠**：用于中高危患者，直至血运重建或出院。

    他汀类药物：早期强化治疗（如阿托伐他汀80 mg/d），LDL-C目标＜1.4 mmol/L。

3. 血运重建策略

   指征：高危患者（TIMI≥3分、GRACE＞140分、动态ECG变化、肌钙蛋白升高）优先行侵入性治疗（冠脉造影±PCI/CABG）。

   时机：

     紧急介入（＜2小时）：难治性心绞痛、心源性休克、致命性心律失常。

     早期介入（＜24小时）：中高危患者。

     延迟介入（＞24小时）：低危或合并症需稳定者。

二、长期二级预防

1. 药物治疗

   抗血小板：DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）12个月后转为单药（高危者可延长DAPT）。

   降脂治疗：强化他汀（如瑞舒伐他汀20 mg/d），必要时联用依折麦布或PCSK9抑制剂（LDL-C降幅≥50%且＜1.4 mmol/L）。

   ACEI/ARB：合并高血压、糖尿病、左室功能不全者优先使用。

   β受体阻滞剂：长期使用以降低心肌耗氧和死亡率。

   醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）：用于合并心衰或心肌梗死后患者。 

2. 危险因素控制

   血压管理：目标＜130/80 mmHg（老年人可放宽至＜140/90 mmHg）。

   血糖控制：HbA1c≤7%（个体化调整，避免低血糖）。

   戒烟：结合药物（伐尼克兰）及行为干预。

   体重与运动：BMI＜25 kg/m²，每周≥150分钟中等强度有氧运动。

3. 心脏康复

   分期康复：住院期（床上活动）、门诊期（监护下运动训练）、社区期（长期维持）。

   心理干预：筛查焦虑/抑郁（PHQ-9、GAD-7量表），必要时药物或认知行为治疗。

三、特殊人群管理

1. 老年患者

   简化用药：避免多重用药，优选每日1次制剂（如美托洛尔缓释片）。

   虚弱评估：调整治疗强度（如缩短DAPT疗程或选择出血风险低的药物）。

   介入治疗：优先桡动脉入路PCI，减少卧床并发症。

2. 合并慢性肾病（CKD）

   药物调整：避免经肾排泄药物（如普通肝素），优选替格瑞洛（非肾代谢）。

   造影剂肾病预防：术前水化，限制造影剂用量。

四、患者教育与预警

   症状识别：教育患者及家属警惕胸痛加重、持续＞20分钟、含服硝酸甘油无效等ACS征象。

   急救措施：胸痛发作时立即静卧、嚼服阿司匹林300 mg，拨打急救电话。

   定期随访：每3-6个月评估药物依从性、血压、血脂及心功能。

五、中西医结合（可选）

   中药辅助：麝香保心丸、复方丹参滴丸可能改善微循环（需与西药间隔服用）。

   针灸：内关、膻中穴辅助缓解胸痛（证据有限，需谨慎选择）。

总    结

不稳定性心绞痛防治需“快速评估、分层干预、长期管控”，急性期以抗缺血、抗栓和血运重建为核心，长期注重危险因素控制与心脏康复。个体化治疗（如老年人、CKD患者）和多学科协作是改善预后的关键。   

作  者：张兴江

单  位：贵航贵阳医院