孕妇心跳“狂飙”！改良Valsalva（瓦氏）动作治疗恢复心律

近日，开阳县中西医结合医院急诊科接诊了一位室上性心动过速的高龄孕妇，医务人员在不用任何药物的情况下，使用改良“Valsalva”（瓦式）动作，成功让患者心律转复。

37岁的周女士，妊娠5个月，已属于高龄孕妈妈了，近日突发心慌、乏力、头晕，紧急来到开阳县中西医结合医院急诊科就诊。

“医生，快给我看哈，感觉‘心子’都要跳出来了。”周女士难受地说道。

情况紧急，当班唐医生了解情况后，立即启动绿色通道，给予周女士吸氧、监测生命体征等治疗，心电图检查结果显示：阵发性室上性心动过速，心率216次/分（正常心率60-100次/分），呼吸22次/分，血压100/62mmHg,血氧饱和度96%，胎心监测增快。

考虑到周女士妊娠期的特殊性，不宜采用药物治疗，唐医生凭借自己扎实的专业知识和丰富的临床经验，迅速为其采用改良版瓦氏动作进行救治。“半卧位吹气——立即平卧，抬高双腿——回到半卧位......”一套动作下来，周女士的心率开始下降，心电监护仪的警报声解除，复查心电图提示恢复正常心律，周女士当即表示症状明显好转，胎心逐步恢复正常。

科普小知识：

妊娠状态可能使心律失常的发生率增加，很多良性的心律失常（房性和室性早搏）在孕期比孕前发生率更高。室上性心动过速（SVT）是妊娠期最常见的心律失常之一，住院率是24/10万。孕前有室上性心动过速的患者，大约20%在孕期会加重。对于妊娠期患者，应遵循先尝试物理疗法的原则，以减小对母婴的伤害。首选应用迷走神经刺激法、ATP、食道调搏术等对胎儿无害的方法。

出现室上速急性发作时，尽管Valsalva动作成功率有限，依然推荐首先尝试使用Valsalva动作终止心动过速以尽可能避免药物对母胎的影响。对于 Valsalva 动作无法终止的心动过速，可应用抗心律失常药物。

药物复律：腺苷半衰期短，代谢迅速，没有足够的时间通过胎盘屏障，对胎儿影响小，转复成功率可达84%，因此可作为妊娠期室上速急性发作的首选用药。腺苷静脉推注起始剂量为6mg，若单次用药不能转复可重复给药，最大剂量不能超过24 mg。

腺苷无效或存在禁忌的患者可静脉应用选择性B受体阻滞剂（阿替洛尔除外）以转复窦律或控制心室率。此外，对β受体阻滞剂无效的房速可应用地高辛控制心室率，伊布利特可用于房颤或房扑的转复。

电复律：心动过速急性发作且血流动力学不稳定的患者应立即行电复律。总体而言，同步直流电复律对胎儿血供影响较小，应用于妊娠患者具有良好的安全性。但既往也有电复律引起子宫收缩和胎儿窘迫的病例报道。因此，妊娠期患者行电复律时，应注意将电极远离子宫，同时在电复律期间及复律后予以胎心监测，警惕胎儿宫内窘迫的发生。

妊娠期室上速的长期管理

抗心律失常药物：常用抗心律失常药物多可通过胎盘或经乳汁排泄。目前有关抗心律失常药物在妊娠患者中应用的临床研究十分有限，对于妊娠合并心律失常的患者，应充分权衡风险和获益，尽可能避免在孕早期用药，同时应该使用最小有效剂量。对于非预激综合征患者，β受体阻滞剂为预防心动过速发作的首选用药。选择性β受体阻滞剂对子宫平滑肌收缩力影响小，应优先选用。目前研究表明孕早期使用β受体阻滞剂不存在致畸风险，但有病例报道在孕早期使用α/β 双受体阻滞剂可以导致多囊肾。应用β受体阻滞剂期间需要警惕胎儿心动过缓、胎儿低血糖及小于胎龄儿的风险。阿替洛尔与美托洛尔、比索洛尔相比，小于胎龄儿的风险更高。维拉帕米在妊娠期的安全性优于地尔硫革，可作为二线用药。普罗帕酮和氟卡尼可用于妊娠合并预激综合征患者心动过速发作的预防。胺碘酮尽管在成人心律失常中应用广泛，但由于其脂溶性且半衰期长，易于通过胎盘屏障，可导致胎儿甲状腺功能异常和神经发育异常，在妊娠期心律失常的治疗中应尽可能避免使用。

导管消融：对于计划妊娠且存在室上速发作史的患者，推荐事先通过导管消融根治PSVT，以避免妊娠期心动过速发作。随着三维标测系统的普及和相关技术的成熟，室上速导管消融术中曝光量相对较少或可在低射线／零射线下进行，同时导管消融在常见室上速中具有较高的成功率及良好的安全性。因此，对于药物控制效果不佳的妊娠期室上速患者，可考虑于孕中晚期在经验丰富的电生理中心施行导管消融治疗。妊娠期患者的导管消融应尽量避免X线的使用，并优化围术期的管理。