老年冠心病的全流程管理

  老年冠心病的全流程管理需结合其生理特点（如多病共存、肝肾功能减退、药物敏感性增加）和个体化需求，涵盖预防、诊断、治疗、康复及终末期管理。以下是详细框架：

 一、早期筛查与风险评估

1. 高危人群识别  

   年龄≥65岁，尤其合并高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、早发冠心病家族史者。  

   症状不典型：老年患者可能表现为乏力、气促、消化不良或认知功能下降，而非典型胸痛。  

2. 筛查手段

   无创检查：心电图（静息/动态）、心脏超声（评估心功能及瓣膜情况）、冠脉CTA（低中危患者）。  

   功能评估：6分钟步行试验、运动负荷试验（谨慎用于虚弱或关节病变者）。  

   生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、BNP（评估心功能及预后）。  

二、诊断与病情分层

1. 明确冠心病类型

   稳定性冠心病（CCS）、不稳定性心绞痛（UA）、陈旧性心肌梗死（OMI）等。  

   合并症评估：慢性肾病（CKD）、COPD、贫血、房颤、认知障碍（如痴呆）。  

2. 风险分层工具  

   GRACE评分（评估急性事件风险）、**SYNTAX评分**（指导血运重建策略）。  

   虚弱评估（Fried表型或临床衰弱量表）：影响治疗耐受性和预后。  

三、个体化治疗方案

(一) 药物治疗

1. 核心药物

   抗血小板：阿司匹林（75-100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d），注意出血风险（CRUSADE评分）；双抗治疗（DAPT）需缩短疗程（3-6个月）。  

   他汀类药物：低剂量起始（如阿托伐他汀10-20 mg/d），监测肌酶及肝功能。  

  β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（12.5-50 mg/d），目标心率55-60次/分，避免心动过缓。  

   ACEI/ARB：小剂量起始（如培哚普利2 mg/d），监测血钾及肾功能。  

2. 特殊人群调整

   肾功能不全：避免经肾排泄药物（如普通肝素），优选替格瑞洛（非肾代谢）。  

   认知障碍：简化用药方案（每日1次给药），避免中枢副作用药物（如地尔硫䓬）。  

(二) 非药物治疗

1. 血运重建策略

   PCI：优先选择桡动脉入路，缩短卧床时间；药物涂层球囊（DCB）减少双抗疗程。  

   CABG：适用于多支复杂病变，但需评估手术风险（STS评分）及术后认知功能影响。  

2.器械治疗

   心脏再同步化治疗（CRT）：适用于合并心衰且QRS波增宽者。  

四、长期管理与康复

1.多学科团队（MDT）协作

   心内科、老年科、药剂师、康复师、营养师共同制定管理计划。  

2. 生活方式干预  

   营养：低盐（＜5 g/d）、低脂、优质蛋白饮食；吞咽障碍者调整食物质地。  

   运动：个体化方案（如椅子操、床边踏步），每周3-5次，每次20-30分钟。  

   心理支持：筛查抑郁（PHQ-9量表）、焦虑（GAD-7量表），必要时药物干预。  

3. 用药安全监测  

   定期复查：血常规、肝肾功能、电解质（每3-6个月）。  

   药物重整：避免多重用药（≥5种），停用非必需药物（如NSAIDs）。  

4. 居家护理与远程管理  

   家庭血压/心率监测，使用智能设备预警异常数据。  

   跌倒预防：调整降压药物（避免体位性低血压），改善居家照明。  

五、急性事件处理与终末期关怀

1.急性冠脉综合征（ACS）预警

   教育家属识别非典型症状（如突发意识模糊、大汗、呕吐）。  

2. 终末期管理  

   舒缓治疗：以缓解症状（如呼吸困难、疼痛）为主，减少侵入性操作。  

   预立医疗指示（AD）：尊重患者意愿，明确是否接受心肺复苏（DNR）。  

六、关键注意事项

1.避免过度治疗

   虚弱老人慎用强化降脂（LDL-C目标可放宽至＜2.6 mmol/L）。  

   终末期患者避免频繁血运重建。  

2. 关注认知与功能状态

   使用简易精神状态检查（MMSE）评估认知，调整治疗目标（如血压容忍至＜140/90 mmHg）。  

3. 家庭与社会支持

   建立照护者培训体系，提供社区康复资源。  

总  结

老年冠心病管理需以“个体化、适度化、人性化”为核心，平衡疗效与安全，注重功能维护和生活质量。定期评估、多学科协作及患者/家属教育是成功的关键。  

作者：张兴江

作者单位：贵航贵阳医院