慢性心力衰竭的防治策略

慢性心力衰竭（CHF）的防治需根据病因、分型及病情阶段制定个体化策略，涵盖药物干预、器械治疗、生活方式调整及合并症管理。以下为基于最新指南的系统化防治框架：

一、心衰分类与分期管理

1. 分型管理

2. 分期策略（ACC/AHA分期）

A期（风险期）：控制高血压、糖尿病，戒烟限酒  

B期（结构异常期）：使用ACEI/ARB，预防进展  

C期（症状期）：四联药物+器械治疗  

D期（终末期）：姑息治疗，考虑心脏移植或机械辅助  

二、药物治疗方案

1. 四联药物基石（HFrEF）

 2. 其他关键药物

利尿剂：呋塞米（根据水肿调整剂量，监测电解质）  

伊伐布雷定：静息心率>70次/分时加用，降低心衰住院率  

地高辛：NYHA III-IV级且房颤患者，维持血药浓度0.5-0.9 ng/mL  

三、非药物干预

1. 器械治疗

CRT（心脏再同步化治疗）：QRS≥130ms且LBBB，改善LVEF  

ICD（植入式除颤器）：二级预防或LVEF≤35%的一级预防  

左室辅助装置（LVAD）：终末期心衰过渡治疗  

2. 生活方式干预

限盐限水：钠摄入<3g/d，液体限制1.5-2L/d（严重水肿时）  

运动康复：每周5次有氧训练（如踏车），提升峰值摄氧量  

营养支持：补充ω-3脂肪酸（降低死亡率），纠正铁缺乏（静脉补铁）  

四、病因与合并症管理

五、急加重期

1. 快速评估：NT-proBNP>1000 pg/mL提示高危，排查诱因（感染、依从性差）  

2. 紧急治疗：  

   静脉利尿剂（托拉塞米20-40mg IV）  

   血管扩张剂（硝酸甘油静滴，收缩压>110 mmHg时）  

   无创通气（SpO₂<90%）  

3. 过渡方案：稳定后48小时内转换为口服四联药物  

六、监测与随访

1. 关键监测指标

症状评估：每日体重变化（±1kg提示液体潴留）  

实验室检查：血钾（MRA治疗时维持4.0-5.0 mmol/L）、肾功能、BNP  

影像学：每6-12月复查超声心动图（LVEF动态变化）  

2. 患者教育

自我管理：记录出入量、识别呼吸困难加重  

用药依从：使用智能药盒（漏服率降低30%）  

预立医疗计划：终末期患者明确治疗意愿  

七、中医药协同

中成药：芪苈强心胶囊（改善NYHA分级，联用需监测血压）  

针灸：内关、足三里穴位刺激缓解心悸（证据等级B）  

-代茶饮：黄芪15g+丹参10g+茯苓10g煎服（气虚血瘀型）  

治疗流程图（HFrEF）

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确诊HFrEF → 启动ARNI/ACEI + β阻滞剂

                    ↓

            2周内加用SGLT2i

                    ↓

            4周内加用MRA

                    ↓

            每2周滴定剂量至目标

                    ↓

            3月后评估LVEF及症状

                    ↓

未达标 → 加伊伐布雷定/地高辛 → 考虑CRT/ICD

关键提示

黄金治疗窗：诊断后前3个月强化治疗可降低50%死亡率  

药物禁忌：ARNI禁止与ACEI联用（间隔36小时），MRA禁用于血钾>5.0 mmol/L  

预后指标：NT-proBNP每降低30%，死亡风险下降18%  

通过多维度干预，HFrEF患者5年生存率可从25%提升至60%，强调早期强化、全程管理及患者参与。建议每3个月多学科团队随访，动态调整治疗策略。

作者：张兴江

作者单位：贵航贵阳医院